Erro Fatal: Quando um Indicador Errado Levou ao Desastre do Voo Tuninter 1153

No dia 6 de agosto de 2005, o voo Tuninter 1153, da companhia aérea tunisiana Tuninter Airlines, decolava do Aeroporto Bari-Palese, no sul da Itália, com destino à capital da Tunísia, Túnis. Operando uma aeronave do modelo ATR 72-202 — um turboélice projetado para voos de curta distância —, a viagem transcorreu normalmente durante os primeiros 49 minutos de voo. A bordo estavam 39 pessoas: 35 passageiros e 4 tripulantes. No entanto, o que se iniciou como uma rota tranquila de pouco mais de uma hora transformou-se em um verdadeiro pesadelo nos céus do Mediterrâneo.

Pouco antes de completar a primeira hora de voo, os pilotos foram surpreendidos por um alarme na cabine: o motor direito do avião havia parado. Dois minutos depois, o motor esquerdo também deixou de funcionar. A aeronave estava agora em queda livre, sem propulsão e sem tempo a perder. O comandante imediatamente declarou emergência e solicitou um pouso de emergência no aeroporto mais próximo — o Aeroporto Internacional de Palermo, na Sicília. Porém, mesmo com a rápida resposta e a tentativa de seguir os procedimentos de emergência previstos para perda total de motores, os pilotos perceberam que não conseguiriam alcançar a pista. Restava apenas uma alternativa: pousar no mar.

O comandante, demonstrando sangue-frio em um momento crítico, conduziu a aeronave para um pouso forçado no Mar Tirreno, cerca de 26 quilômetros ao norte da costa siciliana. O impacto com a água foi brutal. A aeronave partiu-se em três grandes seções. Duas delas afundaram rapidamente, mas uma parte — a central, que incluía as asas e parte da fuselagem — permaneceu à tona por tempo suficiente para que os sobreviventes se agarrassem a ela à espera de resgate. Infelizmente, 16 pessoas perderam a vida. As outras 23 foram resgatadas com vida, muitas com ferimentos, mas fora de perigo.

A investigação começa: perguntas sem respostas

A investigação foi iniciada de forma imediata pelas autoridades italianas com o apoio de peritos em aviação civil. Como em qualquer desastre aéreo, as primeiras perguntas foram dirigidas à causa da falha catastrófica nos dois motores. Era possível que ambos os motores tivessem falhado por motivos diferentes? Ou haveria uma causa comum, como falta de combustível?

Esse questionamento ganhou força quando os destroços começaram a ser analisados. Segundo os sobreviventes e as primeiras análises, as asas flutuaram no mar por tempo considerável. Esse fato intrigou os investigadores, já que os tanques de combustível do ATR 72 estão localizados exatamente dentro das asas. Se o avião realmente tivesse o combustível indicado no painel — cerca de 1.800 kg —, as asas estariam muito mais pesadas e dificilmente teriam flutuado.

Por outro lado, os pilotos insistiam em um dado crucial: nenhum alarme de baixo nível de combustível soou. O alerta que disparou na cabine foi de baixa pressão, algo interpretado muitas vezes como falha mecânica no sistema de alimentação de combustível, e não como falta real de querosene. Assim, os pilotos, em um primeiro momento, não suspeitaram de uma “pane seca” — o termo usado para esgotamento total do combustível a bordo.

Sem as caixas-pretas, os investigadores se concentraram em relatos e entrevistas com os sobreviventes, especialmente com os membros da tripulação. A falta de alarme específico e a ausência de suspeita por parte dos pilotos apontavam para uma falha em cadeia mais complexa.

Descartando hipóteses

Os investigadores, então, testaram os sistemas de abastecimento em solo para verificar se havia ocorrido contaminação no combustível usado pela companhia, o que poderia ter causado a paralisação dos motores. Os testes, contudo, não encontraram qualquer irregularidade no combustível estocado nas bases da Tuninter ou nos tanques da aeronave.

Com o sistema de combustível aparentemente intacto, os investigadores passaram a seguir outra linha: a manutenção da aeronave. Foi neste ponto que surgiu uma pista importante. Um relatório de manutenção feito no dia anterior ao voo relatava um problema no indicador de combustível do painel. As luzes do visor direito estavam apagadas, tornando difícil a leitura durante os testes de rotina. A peça foi, então, substituída por outra de um modelo similar.

E foi exatamente aí que se identificou o erro fatal: o indicador de combustível instalado era o errado.

Um pequeno erro, consequências devastadoras

O mecânico responsável pela substituição havia instalado, por engano, um indicador de combustível do modelo ATR 42, outro turboélice da mesma fabricante, porém com tanques de combustível significativamente menores. O ATR 42 e o ATR 72 são aeronaves parecidas em muitos aspectos, mas têm sistemas de medição incompatíveis. Ao instalar o indicador do ATR 42 no ATR 72, a leitura apresentada no painel era completamente equivocada.

De fato, o instrumento indicava aproximadamente 1.800 kg de combustível, quando, na realidade, havia apenas cerca de 450 kg — insuficiente para completar o trajeto de Bari até Túnis, que exigiria no mínimo 1.600 kg. O avião, portanto, decolou praticamente com os tanques vazios, sem que a tripulação soubesse disso.

Durante a checagem pré-voo, o comandante notou a leitura elevada do indicador — quase quatro vezes maior do que a quantidade registrada na noite anterior. Presumindo que o avião havia sido abastecido durante a madrugada, ele não questionou a discrepância, mesmo sem encontrar a nota de reabastecimento que deveria estar entre os documentos de bordo. Este detalhe, aparentemente pequeno, poderia ter evitado o desastre.

Erros humanos e falhas sistêmicas

O relatório final do acidente apontou uma sequência de erros humanos e falhas sistêmicas que culminaram no trágico acidente. Em primeiro lugar, o erro do mecânico ao instalar uma peça incompatível não foi detectado por nenhum mecanismo de checagem subsequente. Em segundo, a ausência de uma verificação cruzada da documentação de abastecimento e a confiança na leitura de um indicador recém-substituído revelaram falhas graves nos procedimentos operacionais da empresa.

A tripulação, embora experiente, também foi criticada por não ter verificado de forma rigorosa a discrepância nos dados de combustível. Embora estivessem operando sob pressão e sem alertas específicos de falta de combustível, especialistas argumentaram que uma análise mais crítica das condições pré-voo poderia ter levantado suspeitas.

A autoridade italiana de aviação concluiu que o acidente foi resultado de uma falha humana coletiva, agravada pela falta de treinamento específico sobre a compatibilidade de peças entre aeronaves de modelos distintos.

Mudanças e consequências

Após o acidente, a Tuninter teve sua licença para operar na Itália revogada. A empresa enfrentou diversos processos judiciais, e alguns de seus funcionários, incluindo mecânicos e membros da diretoria, foram julgados e condenados por negligência. A fabricante da aeronave, ATR, também passou a revisar seus protocolos de compatibilidade entre modelos semelhantes e a recomendar mudanças nas instruções de manutenção para evitar que peças de modelos distintos fossem confundidas.

O caso do voo Tuninter 1153 também teve impacto nos treinamentos de pilotos em todo o mundo. Muitas companhias aéreas passaram a reforçar o treinamento sobre identificação de panes secas e análise crítica de indicadores, mesmo em situações em que os sistemas não emitam alertas evidentes.

O legado de uma tragédia

Como todo acidente aéreo, o do voo 1153 deixou feridas profundas e lições valiosas. Apesar da dor causada pela perda de 16 vidas, a investigação ajudou a prevenir que tragédias semelhantes ocorressem no futuro. O episódio serve como lembrete de que, na aviação, nenhum detalhe é pequeno demais para ser ignorado — e que a segurança de dezenas de pessoas pode depender de uma simples peça no lugar errado.

Para quem deseja assistir ao episódio completo sobre o caso, o documentário faz parte da série Mayday: Desastres Aéreos, e pode ser encontrado online com o título: “T07E06 - Pouso de Emergência - Tuninter 1153”. É uma aula realista, impactante e extremamente didática sobre como falhas em cadeia podem transformar minutos de voo em eternidade.