A Teoria Dominó na Segurança do Trabalho: Uma Visão Sistêmica dos Acidentes e de Suas Causas

Quando se fala em acidentes de trabalho, muitas vezes a discussão é reduzida à identificação de culpados. No entanto, os estudiosos da segurança do trabalho nos mostram que essa visão simplista ignora a complexidade envolvida na ocorrência de um acidente. Um dos modelos mais influentes para explicar essa complexidade é a Teoria Dominó, proposta inicialmente por Herbert William Heinrich em 1931 e posteriormente expandida por Frank Bird. A teoria defende que os acidentes são resultados de uma cadeia de eventos interligados — como peças de dominó em fila — e que a eliminação de uma peça pode evitar a ocorrência da perda final.

Este artigo se propõe a explorar minuciosamente os elementos dessa teoria, suas aplicações práticas na segurança do trabalho e os desafios enfrentados pelas empresas que desejam implementar uma cultura de prevenção real, baseada na análise sistêmica de riscos.

Origem e Fundamentos da Teoria Dominó

Herbert Heinrich, engenheiro americano e pioneiro nos estudos sobre segurança industrial, desenvolveu a Teoria Dominó com base na análise de mais de 75 mil acidentes. A teoria é uma metáfora visual: uma fileira de cinco peças de dominó, onde a queda de uma desencadeia a queda das seguintes. Se uma peça for removida, o acidente pode ser evitado.

Heinrich propôs cinco fatores básicos que, dispostos em sequência, levam a um acidente:

1. Ancestralidade e ambiente social – Aspectos que moldam o comportamento da pessoa.

2. Falha do indivíduo – Características pessoais que contribuem para atos inseguros.

3. Atos inseguros ou condições perigosas – Comportamentos ou situações abaixo do padrão.

4. Acidente – O evento em si (por exemplo, contato com energia, queda, impacto).

5. Lesão ou dano – A consequência do acidente.

A proposta de Heinrich reforçava que a maioria dos acidentes era causada por atos inseguros, estimando que 88% das causas estavam relacionadas a comportamentos humanos, enquanto apenas 10% se deviam a condições inseguras, e 2% a "causas desconhecidas". Essa visão marcou profundamente a forma como empresas passaram a investigar acidentes.

A Crítica à Interpretação Rasa da Teoria

Embora revolucionária para a época, a Teoria Dominó de Heinrich foi também alvo de críticas. A principal delas diz respeito ao foco excessivo na falha humana como causa de acidentes. Em muitas empresas, isso resultou em uma cultura de culpabilização: identificar o erro de um trabalhador e encerrar a investigação.

Essa abordagem é limitada. Ela ignora fatores sistêmicos, como falhas latentes nos processos, deficiências de treinamento, más decisões gerenciais e ambientes de trabalho mal planejados. Assim, a "culpa" atribuída ao trabalhador encobre outras causas que, se corrigidas, poderiam evitar novos acidentes.

A Evolução com Frank Bird: Uma Visão Sistêmica

Frank Bird, na década de 1960, desenvolveu um modelo mais abrangente baseado na Teoria Dominó, conectando-a à Pirâmide de Acidentes (ou Pirâmide de Perdas). Em sua análise de mais de 1,7 milhão de acidentes, Bird propôs a seguinte relação:

• Para cada 1 acidente grave, ocorrem:

  • 10 acidentes leves

  • 30 incidentes com danos materiais

  • 600 quase acidentes

Essa relação reforça que a prevenção deve começar nas pequenas falhas, antes que elas se tornem grandes perdas.

Bird reformulou o modelo de Heinrich para os seguintes elementos:

1. Falta de Controle (gestão inadequada)

2. Causas Básicas (fatores pessoais e do trabalho)

3. Causas Imediatas (atos e condições abaixo do padrão)

4. Incidente

5. Perda

Esse modelo tem o mérito de deslocar o foco do “erro humano” para a gestão dos riscos, reconhecendo que a maioria das causas é controlável, desde que haja uma liderança comprometida com a segurança.

Entendendo Cada Peça do Dominó de Bird

• Falta de Controle

A origem de muitos acidentes está na ausência de um sistema de controle eficaz. Isso inclui:

1. Programas de segurança mal planejados.

2. Normas de prevenção incompletas ou desatualizadas.

3. Falta de fiscalização e de correção de não conformidades.

A gestão é o primeiro dominó — e o mais estratégico. Se ele for sólido, os demais podem ser evitados.

• Causas Básicas

As causas básicas são mais difíceis de identificar, pois são raízes ocultas. Podem ser:

1. Fatores pessoais: falta de conhecimento, estresse, fadiga, desatenção, atitudes de risco.

2. Fatores do trabalho: pressão por produtividade, ferramentas inadequadas, ambiente hostil, comunicação ineficaz.

É necessária investigação e análise criteriosa para alcançar essas causas.

• Causas Imediatas

São os sintomas mais visíveis, que frequentemente aparecem nas investigações:

1. Atos abaixo dos padrões: operar máquina sem EPI, improvisar soluções perigosas, não seguir procedimentos.

2. Condições abaixo dos padrões: piso escorregadio, máquinas defeituosas, iluminação insuficiente.

Essas causas são frequentemente confundidas com “as causas do acidente”, quando na verdade são apenas a ponte entre o problema e o evento.

• Incidente

O incidente é o momento do contato com energia, substância ou condição perigosa. Pode ser:

1. Um acidente com lesão.

2. Um quase-acidente (sem consequências imediatas, mas com potencial de dano).

A existência de causas imediatas cria o cenário ideal para um incidente.

• Perda

A perda é o resultado final do processo:

1. Lesão corporal.

2. Danos materiais.

3. Interrupções no processo.

4. Impacto ambiental.

5. Prejuízo financeiro.

O tipo e a gravidade da perda dependem de fatores circunstanciais — mas o caminho até ela é, geralmente, previsível e evitável.

Prevenção Eficaz: Onde Devemos Atuar?

Segundo a Teoria Dominó, o melhor ponto de intervenção não é após a perda, mas antes que a sequência se inicie. Isso significa:

1. Agir sobre a gestão: treinar líderes, revisar procedimentos, atualizar normas, criar canais de escuta ativa.

2. Mapear perigos e riscos com precisão, usando ferramentas como APR, HAZOP, LUP, etc.

3. Fomentar a cultura de segurança, não apenas com punições, mas com envolvimento, reconhecimento e responsabilidade compartilhada.

Atuar apenas no nível do comportamento, sem considerar o contexto, pode ser tão ineficaz quanto empurrar os dominós com mais força esperando que não caiam.

Cultura de Culpabilização vs. Cultura de Prevenção

Empresas imaturas em segurança do trabalho tendem a encerrar a investigação de um acidente quando identificam o autor do “ato inseguro”. Isso é um erro grave. A Teoria Dominó nos ensina que os comportamentos individuais estão inseridos em contextos organizacionais, e que, geralmente, as barreiras sistêmicas também falharam.

Exemplo: um trabalhador operava uma serra sem proteção. Investigando, descobre-se que:

1. A proteção estava quebrada há semanas.

2. A chefia sabia, mas ignorou o pedido de manutenção.

3. Não havia EPI disponível.

4. A meta de produção era irrealista.

A falha humana existiu, mas está longe de ser a única responsável. Isso mostra a importância de análises completas, como a Análise Causal de Acidentes, que investiga todas as peças do dominó.

Interromper a Queda é Possível

A Teoria Dominó permanece atual porque nos lembra de uma verdade simples e poderosa: acidentes não são eventos isolados, mas consequências de uma sequência de falhas. Essa sequência pode ser interrompida em diversos pontos — mas, preferencialmente, nos seus estágios iniciais, como a gestão e os perigos não controlados.

Para isso, é preciso abandonar a lógica do “culpado da vez” e adotar uma visão sistêmica, que reconheça a complexidade do ambiente de trabalho e atue preventivamente com base em dados, planejamento e gestão eficiente.

Empresas maduras em Segurança e Saúde do Trabalho são aquelas que investigam, aprendem e melhoram continuamente. Elas sabem que eliminar os dominós iniciais é investir na raiz da segurança. E esse investimento começa, invariavelmente, pela cultura organizacional e pelo compromisso genuíno com a vida.